Educação

Plano de Saúde negou seus Direitos?

Conheça os principais casos de negativa de cobertura aos beneficiários e seus direitos nestas situações.

7 principais dúvidas sobre negativas de cobertura do plano de saúde

Diversas são as práticas abusivas que os planos de saúde realizam perante seus usuários. Por exemplo, vale citar as negativas de cobertura de cirurgias, de custeio de medicamentos, home care, aumento abusivo de mensalidade, entre outros. Problemas dessa natureza com os planos de saúde podem ser resolvidos judicialmente, por meio de advogado especializado.

As negativas de cobertura por parte dos planos de saúde estão cada vez mais frequentes e cabe ao paciente procurar orientação advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para reverter essa situação.

Cada vez mais, os juízes têm entendido que os planos de saúde conduzem situações de modo abusivo e indevido e têm concedido liminares para que os tratamentos não sejam interrompidos diante das negativas de cobertura, sobretudo os de emergência e urgência.

Confira abaixo 7 perguntas frequentes sobre as práticas abusivas e procure orientação de advogado na área.

1) Plano pode apresentar negativa de cobertura de cirurgia?

Pelo fato de uma cirurgia ser realizada a partir de prescrição médica, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Devem ser custeadas pelo plano as cirurgias de emergência ou urgência, aquelas marcadas previamente e as que respeitem o prazo de carência.

Entre as cirurgias mais comuns que recebem as negativas de cobertura, vale destacar: cirurgia oftálmica, cirurgia de redução do estômago ou bariátrica, cirurgia de plástica reparadora ou pós-bariátrica, oncológicas, cardíacas e ortopédicas, consideradas, na maioria, de alto custo. É possível conseguir por vias judiciais, liminar que autoriza a cobertura do plano para cirurgia.

2) Negativa de cobertura de próteses, órteses e stents: é permitido?

Há cirurgias que necessitam de certos materiais cirúrgicos para serem concluídas como próteses, órteses e stents. No entanto, existem situações em que o plano de saúde não realiza a cobertura desses materiais e essa prática é indevida.

Não há fundamento legal neste tipo de negativa e isso gera transtorno ao paciente, que já se encontra em situação vulnerável e é surpreendido com custos altíssimos de cirurgias desta natureza.

3) Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia é permitido?

Tratamento de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia em geral não podem ser negados havendo indicação médica, já que o plano não pode ter autoridade sobre uma decisão da equipe médica. Além disso, os tribunais entendem que quando a doença é coberta pelo plano de saúde, o mesmo vale para os tratamentos e procedimentos a ela relacionados.

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

4) Paciente tem direito à cobertura de Home Care pelo plano de saúde?

Home Care é um tratamento em que a internação acontece em casa, a partir de prescrição médica. Em geral, essa indicação ocorre aos pacientes com quadro debilitado, que necessitam de cuidados em domicílio.

A internação domiciliar é uma opção por parte da equipe médica, pois o paciente que já está com situação crítica, pode arriscar contrair infecções ou outras doenças estando no hospital. Daí a opção pela internação em casa.

Os planos de saúde, diante de uma prescrição médica para o tratamento de home care, têm obrigação de realizar o custeio.

5) É legal o plano apresentar negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, sobretudo para doenças graves?

A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. Havendo prescrição médica para o uso desses medicamentos, é de se entender que o mesmo é necessário à melhora do paciente.

Muitos medicamentos possuem valores altos, chegando a algumas dezenas de milhares uma caixa, o que dificulta e, até impossibilita, que o paciente possa arcar com tal despesa.

A interpretação dos tribunais é de que, cada vez com mais frequência, a necessidade dessa cobertura visa a preservação da vida do paciente. Na maioria, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos a ela relacionados também devem ser cobertos.

Por meio de ação na justiça, o paciente consegue autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar.

6) Custeio de tratamentos para autismo e outras terapias multidisciplinares podem ser limitadas pelo plano de saúde?

É comum que os planos limitem a cobertura de terapias para pacientes portadores do espectro do autismo, portadores de síndrome de down, cadeirantes, etc. Terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, quando prescritas pelo médico, não podem ser negadas nesses casos. Os planos limitam o número de sessões e isso compromete o tratamento. A jurisprudência tem se demonstrado a favor dos pacientes que buscam esse custeio, sendo este um dos problemas com planos de saúde mais frequentes e que pouco se fala sobre.

7) Exames, tratamentos e procedimentos podem receber negativas de cobertura pelo plano de saúde?

Após a contratação do plano de saúde e passado o período de carência, o paciente tem direito a realizar os procedimentos, exames e tratamentos que necessita, sob prescrição médica.

Há situações, entretanto, em que os planos de saúde realizam práticas abusivas e negam a cobertura de tais procedimentos, mesmo previstos em contrato. Cabe ao paciente conhecer seus direitos como consumidor e conseguir liminar na Justiça que reverta a negativa.

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Marcelo Galvão

Dr. Marcelo Galvão é o sócio fundador da Marcelo Galvão Advocacia e Assessoria Jurídica em 2000. É uma organização que presta serviços de consultoria e planejamento especializada nas áreas do Direito em geral.

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Educação

Desvendando o Enquadramento Tributário: Saiba as Diferenças!

O enquadramento tributário, também conhecido como regime tributário, refere-se à forma como uma empresa é tributada pelo governo. No Brasil, não considerando o MEI, que é um regime tributário à parte para incentivar o microempreendedor, existem três principais regimes tributários que as empresas podem escolher:

Simples Nacional
Lucro Presumido
Lucro Real

Simples Nacional

O Simples Nacional foi criado para simplificar o pagamento de tributos por Microempresas (ME) e Empresas de Pequeno Porte (EPP). Nesse sentido, com alíquotas nominais variando de 4% a 22,90%, distribuídas em seis anexos, o Simples Nacional é voltado exclusivamente para micro e pequenas empresas, oferecendo tratamento diferenciado e menor carga tributária.

Ideal para redução de despesas com Folha de Pagamento e transações com mercadorias não beneficiadas pela redução da base de cálculo do ICMS.

Em uma única guia (DAS) Documento de Arrecadação do Simples, e em uma única data de vencimento, estão inclusos os tributos:

• Imposto de Renda de Pessoa Jurídica (IRPJ);

• Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL);

• Programa de Integração Social (PIS);

Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS);

• Imposto sobre produtos industrializados (IPI);

• Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS);

• Imposto Sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS);

• Contribuição Patronal Previdenciária (CPP).

Lucro Presumido

O regime de Lucro Presumido possui uma alíquota simplificada para determinar a base de cálculo do IRPJ e da CSLL. Com alíquotas de 8% para indústria e comércio e 32% para prestação de serviços, é escolhido por empresas com faturamento de até R$ 78 milhões anuais.

Ou seja, é indicado para negócios com lucros elevados, mas que não são obrigados a adotar o regime de Lucro Real.

Se enquadram no Lucro Presumido:

• Empresas com margens de lucro acima dos limites de presunção;

• Poucos custos operacionais;

• Pouca participação nas despesas de folha de pagamento;

• Transações com mercadorias com redução da base de cálculo;

• Faturamento até R$ 78 milhões.

Os impostos são recolhidos por Guias de arrecadação diferentes e com datas de vencimentos também diferentes, o que demanda mais atenção do empresário para controlar o fluxo de caixa.

Lucro Real

O regime de Lucro Real possui a cobrança dos mesmos impostos do Lucro Presumido. Contudo, a diferença está nas alíquotas calculadas com base no Lucro real apurado do negócio. Indicado para empresas com margens de lucro baixas (inferiores a 32%).

Geralmente adotado por empresas de grande porte, com grande movimentação financeira e de produtos, mas com margem baixa de lucro.

As vantagens incluem a apuração do imposto somente sobre o Lucro apurado, mas para isto é necessária a manutenção de relatórios econômicos atualizados, relatórios fiscais, balanço e balancete.

A escolha pelo Lucro Real implica em maiores obrigações burocráticas junto à Receita Federal, comparado aos regimes do Simples Nacional e do Lucro Presumido.

Agora, com conhecimento sobre os regimes tributários, é hora de aplicar essas informações em benefício do seu plano de negócios.

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Educação

Comgás inicia Saldão de Dívida com descontos de até 50%

Campanha oferece descontos para quitação, além de isenção de juros e multas a partir de 04/11 para clientes regularizarem suas contas

São Paulo, novembro de 2024 – A Comgás, maior distribuidora de gás encanado da América Latina, anuncia o início do seu Saldão de Dívida, campanha voltada para clientes que desejam colocar suas finanças em dia, com condições imperdíveis. A partir de 4 de novembro, clientes residenciais e comerciais podem renegociar seus débitos, aproveitando isenção total de juros e multas para pagamentos à vista e descontos que podem chegar até 50%, dependendo do tempo da dívida. A campanha segue até 31 de dezembro de 2024.

As negociações podem ser realizadas exclusivamente pelos canais oficiais: o site Comgás Virtual, o WhatsApp da Comgás no número (11) 3325-0197, e pela empresa parceira Cas Services. As regras completas da campanha estão disponíveis em https://www.comgas.com.br/media.

Em sua quarta edição, o Saldão de Dívida da Comgás se consolida como uma oportunidade anual para os clientes regularizarem seus débitos. Para a Companhia, a criação de condições especiais é importante para que os clientes continuem usufruindo do gás encanado com tranquilidade. Para esta campanha, não são elegíveis clientes com dívidas vencidas há menos de um ano, do setor industrial, GNV e/ou com parcelamento ativo.

Serviço
Saldão de Dívida Comgás
Quando: de 04/11/2024 a 31/12/2024
Como funciona: descontos progressivos de até 50% sem adição de juros e multas
Site: http://virtual.comgas.com.br/saldaodedivida
WhatsApp Comgás: (11) 3325-0197 – assistente virtual Cris

Sobre a Comgás

A Comgás possui mais de 22 mil quilômetros de rede de distribuição de gás encanado em 96 municípios, abastecendo os segmentos industrial, comercial, residencial e automotivo, além de viabilizar projetos de cogeração e disponibilizar gás para usinas de termogeração. A companhia atende mais de 2,6 milhões de clientes em sua área de concessão no estado de São Paulo: a Região Metropolitana de São Paulo, a Região Administrativa de Campinas, a Baixada Santista e o Vale do Paraíba.

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Pensando em abrir uma Empresa? Veja os 8 principais problemas a evitar ao Empreender.

Empreender é uma jornada emocionante, mas cheia de desafios. Para aumentar suas chances de sucesso, é crucial estar ciente dos principais problemas que podem surgir ao longo do caminho. Neste artigo, vamos explorar os 8 principais problemas a evitar ao empreender, desde a má gestão de pessoas até a falta de adaptabilidade e flexibilidade. Prepare-se para identificar e superar esses obstáculos e levar seu negócio ao próximo nível!

Má Gestão de Pessoas: A equipe é um dos maiores ativos de qualquer empresa. Selecionar, treinar e gerenciar pessoas de forma inadequada pode levar a conflitos, baixa produtividade e alta rotatividade. Invista no desenvolvimento e motivação da equipe para garantir o sucesso.
Delegar e Não Acompanhar: Delegar tarefas é essencial, mas não acompanhar o progresso pode resultar em erros não detectados e desalinhamento com os objetivos da empresa. Monitore de perto e ofereça suporte contínuo.
Misturar Finanças Pessoais e Empresariais: Manter as fianças pessoais e empresariais separadas é crucial. Misturá-las pode causar problemas de fluxo de caixa, dificultar o controle de despesas e até gerar complicações fiscais. Utilize orçamentos e controles distintos para cada conta.
Não Ouvir o Cliente: Ignorar as necessidades e feedback dos clientes pode resultar em produtos ou serviços que não atendem às expectativas do mercado. Esteja sempre atento às opiniões dos clientes e ajuste suas estratégias conforme necessário.
Não Planejar ou Não Seguir o Plano de Negócios: Um plano de negócios bem elaborado é fundamental para orientar o crescimento e as operações. Não planejar ou desconsiderar o plano pode levar a decisões mal informadas e falhas estratégicas.
Não Dar Valor às Parcerias: Parcerias estratégicas podem oferecer oportunidades inovadoras e ajudar a expandir o alcance do seu negócio. Não considerar e cultivar essas relações pode limitar seu crescimento e reduzir a competitividade.
Não Monitorar o Desempenho: Monitorar e avaliar regularmente o desempenho da empresa é crucial para identificar problemas e oportunidades de melhoria. Sem esse acompanhamento, você pode perder sinais de alerta e não atualizar processos importantes.
Falta de Adaptabilidade e Flexibilidade: É importante ser maleável para se adaptar a mudanças e imprevistos. O mercado, assim como a ciência e a tecnologia, está sempre em evolução. A capacidade de ajustar suas estratégias e operações é vital para a longevidade e sucesso do seu negócio.