Conheça os principais casos de negativa de cobertura aos beneficiários e seus direitos nestas situações.

7 principais dúvidas sobre negativas de cobertura do plano de saúde

Diversas são as práticas abusivas que os planos de saúde realizam perante seus usuários. Por exemplo, vale citar as negativas de cobertura de cirurgias, de custeio de medicamentos, home care, aumento abusivo de mensalidade, entre outros. Problemas dessa natureza com os planos de saúde podem ser resolvidos judicialmente, por meio de advogado especializado.

As negativas de cobertura por parte dos planos de saúde estão cada vez mais frequentes e cabe ao paciente procurar orientação advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para reverter essa situação.

Cada vez mais, os juízes têm entendido que os planos de saúde conduzem situações de modo abusivo e indevido e têm concedido liminares para que os tratamentos não sejam interrompidos diante das negativas de cobertura, sobretudo os de emergência e urgência.

Confira abaixo 7 perguntas frequentes sobre as práticas abusivas e procure orientação de advogado na área.

1) Plano pode apresentar negativa de cobertura de cirurgia?

Pelo fato de uma cirurgia ser realizada a partir de prescrição médica, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Devem ser custeadas pelo plano as cirurgias de emergência ou urgência, aquelas marcadas previamente e as que respeitem o prazo de carência.

Entre as cirurgias mais comuns que recebem as negativas de cobertura, vale destacar: cirurgia oftálmica, cirurgia de redução do estômago ou bariátrica, cirurgia de plástica reparadora ou pós-bariátrica, oncológicas, cardíacas e ortopédicas, consideradas, na maioria, de alto custo. É possível conseguir por vias judiciais, liminar que autoriza a cobertura do plano para cirurgia.

2) Negativa de cobertura de próteses, órteses e stents: é permitido?

Há cirurgias que necessitam de certos materiais cirúrgicos para serem concluídas como próteses, órteses e stents. No entanto, existem situações em que o plano de saúde não realiza a cobertura desses materiais e essa prática é indevida.

Não há fundamento legal neste tipo de negativa e isso gera transtorno ao paciente, que já se encontra em situação vulnerável e é surpreendido com custos altíssimos de cirurgias desta natureza.

3) Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia é permitido?

Tratamento de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia em geral não podem ser negados havendo indicação médica, já que o plano não pode ter autoridade sobre uma decisão da equipe médica. Além disso, os tribunais entendem que quando a doença é coberta pelo plano de saúde, o mesmo vale para os tratamentos e procedimentos a ela relacionados.

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

4) Paciente tem direito à cobertura de Home Care pelo plano de saúde?

Home Care é um tratamento em que a internação acontece em casa, a partir de prescrição médica. Em geral, essa indicação ocorre aos pacientes com quadro debilitado, que necessitam de cuidados em domicílio.

A internação domiciliar é uma opção por parte da equipe médica, pois o paciente que já está com situação crítica, pode arriscar contrair infecções ou outras doenças estando no hospital. Daí a opção pela internação em casa.

Os planos de saúde, diante de uma prescrição médica para o tratamento de home care, têm obrigação de realizar o custeio.

5) É legal o plano apresentar negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, sobretudo para doenças graves?

A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. Havendo prescrição médica para o uso desses medicamentos, é de se entender que o mesmo é necessário à melhora do paciente.

Muitos medicamentos possuem valores altos, chegando a algumas dezenas de milhares uma caixa, o que dificulta e, até impossibilita, que o paciente possa arcar com tal despesa.

A interpretação dos tribunais é de que, cada vez com mais frequência, a necessidade dessa cobertura visa a preservação da vida do paciente. Na maioria, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos a ela relacionados também devem ser cobertos.

Por meio de ação na justiça, o paciente consegue autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar.

6) Custeio de tratamentos para autismo e outras terapias multidisciplinares podem ser limitadas pelo plano de saúde?

É comum que os planos limitem a cobertura de terapias para pacientes portadores do espectro do autismo, portadores de síndrome de down, cadeirantes, etc. Terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, quando prescritas pelo médico, não podem ser negadas nesses casos. Os planos limitam o número de sessões e isso compromete o tratamento. A jurisprudência tem se demonstrado a favor dos pacientes que buscam esse custeio, sendo este um dos problemas com planos de saúde mais frequentes e que pouco se fala sobre.

7) Exames, tratamentos e procedimentos podem receber negativas de cobertura pelo plano de saúde?

Após a contratação do plano de saúde e passado o período de carência, o paciente tem direito a realizar os procedimentos, exames e tratamentos que necessita, sob prescrição médica.

Há situações, entretanto, em que os planos de saúde realizam práticas abusivas e negam a cobertura de tais procedimentos, mesmo previstos em contrato. Cabe ao paciente conhecer seus direitos como consumidor e conseguir liminar na Justiça que reverta a negativa.

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